naukaBiuletyn Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego (wydania archiwalne)
sobota, 01 listopada 2014
Artykuł w dziale medycyna
Wydanie: 2002 /10 - Nadchodzą Leonidy
Strona główna -> medycyna

Tajemnice scyntygrafii

  2003-11-25

Z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Woy-Wojciechowskim, ordynatorem Oddziału Obserwacyjnego Zakładu Diagnostyki Obrazowej w szpitalu MSWiA w Warszawie, rozmawia Justyna Hofman-Wisniewska

– Jedną z technik diagnostycznych kości jest scyntygrafia. To stosunkowo młoda gałąź medycznej wiedzy?
– To technika, która narodziła się wraz z medycyną nuklearną w 1951 roku. Wtedy to w Stanach Zjednoczonych powstał termin medycyna nuklearna, czyli zajmująca się zjawiskami w jądrze atomowym. Techniki medycyny nuklearnej pozwalają na śledzenie czynności i obrazu pewnych narządów i układów w organizmie ludzkim oraz na stosowanie dla celów diagnostycznych i leczniczych izotopów promieniotwórczych. W badaniach układu kostnego medycyna nuklearna zaistniała z początkiem lat siedemdziesiątych, czyli w momencie wprowadzenia nowych, znakowanych technetem – 99m wskaźników osteotropowych. Scyntygrafia izotopowa nie zastąpi badania rentgenowskiego ani odwrotnie. Generalną zasadą przy wykonywaniu badań izotopowych układu kostnego jest interpretowanie scyntygramu w oparciu o aktualny rentgenogram. Obraz rentgenowski oddaje stan statyczny, scyntygram odzwierciedla dynamikę procesu chorobowego. W miejscach zmienionych chorobowo gromadzą się większe ilości wskaźnika promieniotwórczego. Badania te ze względu na swą czułość i dokładność mają coraz szersze zastosowanie w diagnostyce schorzeń układu kostnego. I nie tylko kostnego, naturalnie. Scyntygrafia tarczycy to np. jedyne badanie, które precyzyjnie pokazuje ten gruczoł. Rentgen pokaże wole, usg, owszem, pokaże tarczycę, ale ma już kłopoty z pokazaniem czy tarczyca schodzi za mostek albo, gdy tkanka tarczycowa np. jest nietypowo usytuowana gdzieś pod językiem itp.

– W tych badaniach wykorzystuje się promieniowanie...
– Są trzy - właściwie cztery - główne rodzaje promieniowania: X znane od stu lat dzięki Roentgenowi, promieniowanie gamma – podobne do niego, też przenikliwe, więc pozwalające na wizualizację, promieniowanie beta, znacznie mniej przenikliwe – to promieniowanie wykorzystuje się w medycynie np. przy oznaczaniu poziomu hormonów, poziomu pewnych leków, insuliny itp. i promieniowanie alfa.
Promieniowanie jonizujące potrafimy zmierzyć aparatami wykorzystującymi zjawisko scyntylacji. Czym jest scyntylacja? To powstawanie mikroskopijnych błysków światła w niektórych kryształach, np. jodku sodku aktywowanego talem, pod wpływem promieniowania jonizującego. Stąd scyntygram nerek, mózgu, tarczycy, kości. In vivo rejestrujemy działanie promieniowania gamma. Jeżeli będzie go dużo, to jest to albo kość, która rośnie, albo zapalenie w tym miejscu, albo nowotwór pierwotny bądź przerzutowy.
I promieniowanie alfa. Jeżeli promieniowanie beta porównalibyśmy do karabinu, to alfa można przyrównać o kul armatnich i to typu Gruba Berta. Kartka papieru w powietrzu zatrzymuje promienie alfa, natomiast połknięte podczas skażenia danego terenu siedzą w człowieku całe życie, gdyż ich rozpad trwa setki lat.
Podsumowując: w medycynie nuklearnej wykorzystuje się promieniowanie gamma, które pozwala obrazować narządy, beta, które się stosuje w badaniach laboratoryjnych i alfa, które – niektóre emitery – stosuje się do terapii niektórych nowotworów, czasami stanów zapalnych.
Po podaniu, najczęściej dożylnym, izotopu, czekamy 2 – 3 godziny, by się on w tkance osadził i dopiero wtedy wykonujemy badanie. Potrafimy szybko wykryć pierwotny nowotwór kości. Znam dziewczynkę, 12-letnią wówczas, która, gdy się powiedziała, że ma mięsaka kości i trzeba amputować jej rękę, sama podjęła decyzję o natychmiastowej operacji. Jej matka nie miała takiej odwagi... Dzisiaj jest to dorosła kobieta, żona, matka. Kilka lat po usunięciu praktycznie całej lewej ręki jeździła konno, na nartach... Takie badania w wielu przypadkach są niezwykle użyteczne.

– Jakie są wskazania do wykonania scyntygrafii kości?
– Przede wszystkim podejrzenie pierwotnego lub przerzutowego nowotworu w kościach. Określenie rozległości guza oraz wyznaczenie „bezpiecznej” strefy przed planowaną operacją, np. amputacją. Stany chorych z głęboko umiejscowionym bólem i prawidłowym rentgenogramem. Urazy sportowe, tzw. złamania marszowe u pacjentów z prawidłowym rentgenogramem. Niejasny diagnostycznie rentgenogram, gdy podejrzewa się przerzuty do kości. U pacjentów z rozpoznanymi przerzutami do kości, zwłaszcza w przypadku raka piersi czy prostaty. W przypadkach, gdy trudno jest podjąć decyzję, co do miejsca wykonania biopsji. Przy głęboko umiejscowionych zmianach chorobowych, które w badaniu rtg zostaną uwidocznione dopiero, gdy odwapnienie kości sięgnie 30 – 50%, dotyczy to zwłaszcza kręgosłupa i kości miednicy. Wskazaniem jest także różnicowanie złamania urazowego od patologicznego, planowanie leczenia energią promienistą, wykrywanie powikłań po alloplastyce, czyli wszczepieniu sztucznego stawu biodrowego. W 10% mogą wystąpić powikłania: obluzowanie endoprotezy lub stan zapalny. I wtedy badanie izotopowe nie potrafi w 100% rozstrzygnąć czy to jest jedno, czy drugie, ale pokaże zmianę.
U młodych ludzi, u których podejrzewamy pierwotne zmiany nowotworowe w kościach, jak mięsaki, guzy Ewinga, scyntygrafia kości ma wręcz podstawowe znaczenie. Można, gdy są wątpliwości, takie badanie wzbogacić o badanie ze znakowanymi leukocytami – wtedy powiemy, czy jest to zmiana nowotworowa czy zapalna. Jest to dodatkowe badanie scyntygraficzne, gdzie wstrzykuje się pacjentowi albo własne leukocyty albo specjalne preparaty (np. cytrynian galu) i wtedy ich obraz rozstrzyga, że jest to zmiana zapalna albo nie.
W raku prostaty. Kontrolowanie przed czy po operacji, jaka jest np. faza choroby – wczesna czy nie, czy zmiany, jakie obserwujemy w postaci podwyższenia antygenu, czyli słynnego PSA (Prostatic Specific Antigen), który mówi, czy coś się w gruczole krokowym dzieje – scyntrygrafia pozwala nam na wykluczenie nowotworu bądź stwierdzenie zmiany, którą należy obserwować. To, naturalnie rzutuje na leczenie, daje odpowiedź czy operować już w tej chwili, czy jeszcze nie itp.
Dzięki scyntygrafii można wykryć np. chorobę Pageta, która polega na tym, że u danej osoby nie wiadomo, z jakiego powodu odkłada się tkanka kostna w większej ilości, złamanie tzw. marszowe, którego nie widać w rtg a my widzimy, że w kości strzałkowej czy kościach stopy jest jakaś zmiana wskazująca na złamanie marszowe, czyli takie powolne złamanie. Można mówić jeszcze o wielu wskazaniach do wykonywania badań scyntygraficznych, ale codzienność to z reguły 3- 4 pacjentów dziennie w naszej Pracowni, gdy szuka się zmian nowotworowych pierwotnych lub przerzutowych – najczęściej - albo utajonych ognisk zapalnych.
Bardzo istotną zaletą scyntygrafii jest monitorowanie leczenia, np. leczenia cytostatykami czy energią promienistą.

– Jest to badanie bardzo czułe, ale czy może zastąpić np. magnetyczny rezonans jądrowy?
– Nie. To, co innego. Oczywiście, można zrobić badanie rezonansowe, ale jest to badanie wysoko specjalistyczne i bardzo drogie, więc zaczynanie od niego byłoby strzelaniem z armaty do wróbla. Do badań przesiewowych czy mających wyjaśnić, z czym mamy do czynienia wykorzystujemy scyntygrafię. Potem, jeżeli istnieje taka konieczność, wykonujemy rezonans czy tomografię.

– Do wykonywania badań scyntygraficznych istniały poważne przeciwwskazania. Jak to jest dzisiaj?
– Tak, gdy do badania układu kostnego wykorzystywano stront – 85. Od chwili wprowadzenia wskaźników znakowanych krótkożyciowym technetem – 99m jedynym przeciwwskazaniem jest ciąża i karmienie piersią.

– Jest kilka rodzajów badań izotopowych kości...
– Badanie wielopolowe – historycznie najdawniejsza metoda; polega na badaniu radioaktywności różnych miejsc, czyli pól. Wyższa radioaktywność będzie przemawiała za gojeniem się kości po złamaniu lub procesem chorobowym.
Badanie profilowe, gdy bada się sąsiadujące punkty i wykreśla krzywą profilową. Naniesienie profilogramu kończyny chorej na profilogram kończyny zdrowej pozwala na precyzyjne określenie różnic w radioaktywności, co odzwierciedla dynamikę zmian chorobowych. Obydwa wspomniane rodzaje badań obecnie, przy szerokim stosowaniu gamma – kamer, są wykonywane bardzo rzadko.
Badania scyntygraficzne wykonywane są przy użyciu scyntygrafów lub kamer scyntylacyjnych, czyli gamma–kamer. Z gamma–kamery korzystamy, gdy wykonujemy dynamiczną scyntygrafię wielofazową.

– Wynik prawidłowy – nieprawidłowy?
– Radioaktywność na scyntygramach prawidłowych będzie nierównomierna, co ma związek z anatomiczną budową kości. Miejsca tworzenia nowej kości i intensywnej przebudowy kostnej gromadzą większe ilości wskaźnika, co na scyntygramach uwidacznia się polami gorącymi, czyli kolorem czerwonym.
Wyniki nieprawidłowe manifestują się na scyntygramach najczęściej jako różnie nasilone ogniska wyższego gromadzenia wskaźników. Gromadzenie się ich będzie tym wyższe, im żywsza jest czynność osteogenetyczna. Tak więc ogniwa wyższego gromadzenia się będą występowały w przypadkach nowotworów, zapaleniach swoistych i nieswoistych, ostrych i przewlekłych, zmianach zwyrodnieniowych, chorobie Pageta, zmianach metabolicznych, gojenia się złamań itp.
Badania izotopowe są metodami bardzo czułymi, ale - to trzeba podkreślić – niespecyficznymi. W większości przypadków na podstawie scyntygrafii można określić miejsce występowania zmian chorobowych, ich rozległość oraz – na podstawie danych ilościowych – ich intensywność. Nie możemy się ze 100% pewnością wypowiedzieć, co do charakteru wykrywanych zmian. W wielu przypadkach od scyntygrafii kości oczekuje się jedynie odpowiedzi, czy są zmiany nowotworowe bądź zapalne. Na przykład rozróżnienie guza łagodnego od złośliwego, bądź od zapalenia kości wyłącznie na podstawie scyntygramu jest bardzo trudne albo i niemożliwe. W diagnostyce onkologicznej duże nadzieje wiąże się z wprowadzonymi w ostatnich latach badaniami in vitro i in vivo przy zastosowaniu specyficznych przeciwko pewnym typom nowotworów ciałom monoklonalnym. Odpowiednio oznakowane izotopami promieniotwórczymi ciała monoklonalne pozwalają na wykonanie tzw. immunoscyntygrafii, która np. w przypadku czerniaka, raka jajnika czy raka jelita grubego może być techniką decydującą o rozpoznaniu. W scyntygrafii szkieletu daje odpowiedź odnośnie liczby ognisk nowotworowych i ułatwia wybór właściwego leczenia.

– Pan Profesor jest jednym z pierwszych w Polsce specjalistów z dziedziny medycyny nuklearnej, prawda?
– Dawne dzieje. Byłem asystentem prof. Grucy – miałem specjalizację z ortopedii. Zostałem przez Profesora namówiony do zajęcia się medycyną nuklearną i jako piąty lekarz w Polsce zrobiłem z niej specjalizację. Jako pierwszy w Polsce, dzięki Profesorowi, zacząłem robić scyntygrafię kości.

– Dziękuję za rozmowę.





 

Code&Design Michał Pawluczuk © Ośrodek Przetwarzania Informacji