Rogówka na rusztowaniu

 Justyna Hofman-Wiśniewska 2003-10-17

Autoprzeszczepy, przeszczepy rodzinne i ze zwłok, wykorzystanie błony owodniowej w transplantacji rogówki, a wreszcie sztuczna rogówka, to często jedyny ratunek dla gasnącego wzroku.

Zmętnienie rogówki wywołane różnymi czynnikami patogennymi prowadzi do utraty wzroku. Niestety, nie da się przywrócić choćby częściowo pierwotnej funkcji oka bez transplantacji. A transplantacje tkanek pobranych czy to ze zwłok, czy od członków rodziny, lub w inny sposób to nadal temat drażliwy. Dlatego lekarze poszukują nowych możliwości leczenia, włącznie z ułomnymi jeszcze protezami. W Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach dr Edward Wylęgała dokonał pierwszej w Polsce operacji transplantacji komórek rozrodczych nabłonka rogówki od spokrewnionego dawcy. W Katedrze i Klinice Okulistycznej AM w Poznaniu działającej pod kierunkiem prof. dr. hab. Krystyny Pecold prowadzone są badania nad wykorzystaniem błony owodniowej w leczeniu schorzeń powierzchni gałki ocznej. Wielkie nadzieje w leczeniu schorzeń rogówki budzi wykorzystanie komórek macierzystych, badania w kierunku hodowli komórek tego typu i ich namnażania prowadzone są w zespole prof. Jerzego Szaflika w Klinice Okulistyki II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie, gdzie powstał Bank Tkanek Oka.


Suche oko

– Przeszczepianie rogówki u pacjentów z upośledzeniem wydzielania łez stanowi wciąż duży problem terapeutyczny – podkreśla dr Wylęgała – keratoplastyka z powodu perforacji rogówki w zespole suchego oka wymaga specjalnej techniki. Małe, paracentralne otwory o średnicy 3-5 mm mogą być zaopatrzone przez przeszczep łatkowy, odmianę warstwowego. W przypadku perforacji o średnicy powyżej 5 mm trzeba wykonać przeszczep drążący, który pozwoli zachować gałkę oczną. Powinno to nastąpić najpóźniej 48 godzin po perforacji. Największą trudność techniczną sprawia tu trepanacja rogówki biorcy ze względu na dużą miękkość gałki ocznej. Keratoplastyka u pacjentów z upośledzeniem wydzielania łez należy do grupy niepowodzeń wysokiego ryzyka; często dochodzi do poluzowania szwów czy ponownego rozmiękania rogówki, gdy występowało ono przed zabiegiem. Przeszczep drążący rogówki po jej perforacji pozwala uratować oko, ale ostrość wzroku jest często bardzo słaba.

Fakoemulsyfikacja, metoda operacji zaćmy polegająca na rozdrobnieniu soczewki za pomocą ultradźwięków i aspiracji powstałych mas soczewkowych.

Usuwanie zaćmy metodą fakoemulsyfikacji stało się już zabiegiem rutynowym. Metoda ta znacznie skraca czas rehabilitacji wzrokowej, zmniejsza liczbę powikłań i astygmatyzm pooperacyjny. Usunięcie zaćmy niekiedy łączone jest z przeszczepem rogówki. – Ogromne znaczenie ma tutaj jednak prowadzenie pooperacyjne pacjentów zwłaszcza u pacjentów chorych na zaćmę i jaskrę jednocześnie. Połączenie fakoemulsyfikacji z przeszczepem rogówki pozwala na uniknięcie powtórnego zabiegu, daje też satysfakcję pacjentowi.


Przeszczep

Transplantacja rogówki nie wymaga doboru dawcy i biorcy pod względem immunologicznym. Powodzenie przeszczepu zależy od stanu rogówki biorcy przed zabiegiem, jakości materiału pobranego od dawcy, jakości sprzętu mikrochirurgicznego, techniki operacyjnej i doświadczenia chirurga.
Generalnie, materiał do przeszczepu pobierany jest ze zwłok. Nieustannie brakuje jednak dawców, gdyż w Polsce istnieje duży opór przeciwko pobieraniu tkanek i narządów ze zwłok.
Dzięki nowej generacji leków zapobiegających odrzuceniu przeszczepu coraz rzadziej dochodzi do jego odrzucenia. Bywa jednak, że przeszczepiona rogówka ulega degeneracji z innych powodów, np. konieczności leczenia sterydami czy pojawienia się w operowanym oku zaćmy.

W Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach dr Edward Wylęgała w roku 2000 dokonał pierwszej w Polsce operacji przeszczepienia komórek rozrodczych nabłonka rogówki od rodzinnego dawcy. 25-letni pacjent, który całkowicie stracił wzrok po oparzeniu zaprawą cementową po transplantacji odzyskał wzrok. Dawcą komórek był jego ojciec. Operacja odbywała się w dwóch salach operacyjnych, trwała 4 godziny. Od dawcy pobrano dwa płatki rogówki i spojówki o wymiarach 2 na 10 mm i wszczepiono je do jednego oka biorcy.

Największą gwarancję sukcesu daje autoprzeszczep. – W przypadku pobrania komórek rozrodczych – tzw. komórek pnia – od dawcy rodzinnego szansa na dobre widzenie wynosi 90% a jakość wzroku dawcy nie ulega żadnej zmianie – podkreśla dr Wylęgała.

Kolejną szansą dla tych, którzy utracili wzrok na skutek schorzeń rogówki jest błona owodniowa otrzymywana podczas cesarskiego cięcia. Jej przeszczep może być alternatywną metodą postępowania w leczeniu schorzeń powierzchni gałki ocznej. Stosowane dotychczas auto- bądź allogeniczne przeszczepy spojówki i rąbkowych komórek pnia, adhezyjne kleje tkankowe, keratoplastyka drążąca lub warstwowa, boczne zszycie szpary powiekowej, mimo częściowych sukcesów okazywały się często niewystarczające. Mikrochirurdzy z poznańskiej AM informują, że błona owodniowa ułatwia migrację komórek nabłonka, wspomaga śródnabłonkowe różnicowanie, wzmacnia adhezję komórek podstawnych nabłonka i chroni go przed apoptozą. Zastosowanie błony owodniowej w rekonstrukcji powierzchni gałki ocznej hamuje proces włóknienia oraz przyspiesza gojenie ubytków nabłonka. Odnowiona powierzchnia rogówki nie wykazuje cech patologicznego wrastania naczyń, zmniejszeniu też ulega zmętnienie zrębu.


Proteza

Gdy nie można wykonać przeszczepu istnieje możliwość innego leczenia – zakłada się w oku specjalną protezę. Najpierw umieszcza się w oku rodzaj konstrukcji, która ma utrzymać keratoprotezę. Robi się to tak, aby znaleźć się jak najbliżej tych struktur oka, które widzą, a więc najczęściej umieszcza się ją śródgałkowo. W część optyczną zaś wkręcany jest przezroczysty krążek i np. pacjent, który przez 30 lat nie widział zupełnie nic, może przeczytać pół tablicy. Oczywiście, jakość jego widzenia jest zupełnie inna, nieporównywalna ze zdrowym okiem. Pacjent ma założoną jakby lunetkę i aby odczytać pojedyncze litery, musi ją tak ustawić, aby zaobserwować dany obiekt. Pole widzenia jest przy tym niezwykle małe. Po operacji pacjent bez trudu rozróżnia pojedyncze cyfry i litery, ale ma problemy z odróżnieniem poszczególnych osób. Być może uda się to zmienić odpowiednią rehabilitacją.

Zabiegi keratoplastyki tego rodzaju wykonywane są w warszawskiej klinice od dwóch lat. – Niestety, są to operacje bez gwarancji – mówi dr Anna Kamińska. – Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak długo pacjent będzie widział, ani w jakim momencie rozpocznie się odrzucanie obcego materiału, jakim jest keratoproteza. Mamy pacjenta z keratoprotezą od dwóch lat i wszystko jest w porządku... Dla każdego, kto nie widzi, nawet takie widzenie, na jakie pozwala keratoproteza bardzo poprawia jakość życia.

W Klinice Okulistyki II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie, kierowanej przez prof. Jerzego Szaflika wykonuje się rocznie 250 przeszczepów rogówki, czyli jedną trzecią wszystkich zabiegów tego typu wykonywanych w Polsce. Jest to jednak zaledwie 1/6 potrzeb. Koszt zabiegu – ok. 7000 zł – pokrywany jest przez MZiOS ze środków budżetowych. W naszym kraju żyje ponad 40 tys. inwalidów wzroku, z tego 20% cierpi na choroby rogówki.